64. Мышцы, сгибающие и разгибающие кисть и пальцы.

Сгибают кисть : локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца кисти, длинная ладонная мышца.

Локтевой сгибатель запястья начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, от локтевой кости и фасции предплечья. Дистальным концом он доходит до гороховидной кости, к которой и прикрепляется. От гороховидной кости к крючковатой и к 5-й пястной костям идут связки, которые являются продолжением тяги этой мышцы.

Лучевой сгибатель запястья начинается от медиального надмыщелка плеча и межмышечной перегородки, мышца проходит на кисть под связкой-удерживателем сгибателей и прикрепляется к основанию 2-й пястной кости. Являясь многосуставной мышцей, участвует не только в движениях кисти, но и в сгибании предплечья в локтевом сустав.

Поверхностный сгибатель пальцев начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, а также от локтевой и лучевой костей. Имеет четыре сухожилия, которые проходят на кисть через канал запястья, расположенный под связкой-удерживателем сгибателей, и достигают, расщепляясь каждое на две ножки, боковых поверхностей средних фаланг 2-5-го пальцев, к которым и прикрепляются. Функция этой мышцы заключается в сгибании средних фаланг. Будучи многосуставной, мышца вызывает также сгибание во всехсуставах кисти, кроме дистальных межфаланговых суставов.

Глубокий сгибатель пальцев лежит непосредственно на передней поверхности локтевой кости и на квадратном пронаторе; начинается от двух верхних третей ладонной поверхности локтевой кости и отчасти от межкостной перепонки. Разделяется на четыре сухожилия, которые проходят в канале запястья к дистальным фалангам 2-5-го пальцев кисти через расщепление сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Являясь многосуставной мышцей, производит сгибание во всех суставах кисти, в том числе и в дистальных межфаланговых суставах. Сухожилия расходятся на кисти веерообразно по направлению к пальцам, в силу чего эта мышца нетолько сгибает пальцы, но и приводит их.

Длинный сгибатель большого пальца - одноперистая мышца, имеющая веретенообразную форму. Начинается она от ладонной поверхности лучевой кости, проходит через запястный канал в отдельном синовиальном влагалище и доходит до дистальной фаланги большого пальца, к которой и прикрепляется. Мышца производит сгибание во всех суставах, около которых проходит (в частности, сгибает дистальную фалангу большого пальца).

Длинная ладонная мышца не является постоянной. Начинаясь от медиального надмыщелка плечевой кости и от фасции предплечья, эта мышца располагается на его передней стороне настолько поверхностно, что при сокращении нетрудно ее видеть подкожей и прощупать сухожилие. Прикрепляясь к ладонному апоневрозу и натягивая его, она при сильном сокращении может принимать некоторое косвенное участие также в сгибании пальцев.

Разгибают кисть : длинный и короткий лучевой разгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца кисти, разгибатель мизинца, разгибатель указательного пальца.

Длинный лучевой разгибатель запястья начинается от латерального края плечевой кости, межмышечной перегородки и латерального надмыщелка, проходит под связкой-удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца и прикрепляется к основанию 2-й пястной кости. Ввиду того что равнодействующая этой мышцы проходит очень близко от поперечной оси локтевого сустава, ее участие в сгибании предплечья незначительно. Будучи сильным разгибателем кисти, она производит также при изолированном сокращении некоторое отведение её.

Короткий лучевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, фасции предплечья и прикрепляется к основанию 3-й пястной кости. Являясь разгибателем кисти, мышца одновременно и отводит ее.

Локтевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, коллатеральной лучевой связки и фасции предплечья. Спускаясь на кисть, мышца идет между головкой и шиловидным отростком локтевой кости и прикрепляется к основанию 5-й пястной кости. Являясь разгибателем кисти, локтевой разгибатель запястья также приводит ее.

Сгибают большой палец: длинный сгибатель большого пальца кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти.

Разгибатель пальцев начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и фасции предплечья. На середине предплечья эта мышца переходит в сухожилия, идущие под связкой-удерживателем разгибателей к тыльной поверхности проксимальных фаланг 2-5-го пальцев. Каждое сухожилие, в свою очередь, имеет три ножки, из которых средняя прикрепляется к средней фаланге, а две боковые доходят до дистальной фаланги пальцев.

Длинный разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей, межкостной перепонки предплечья и прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца. Сухожилие этой мышцы проходит под связкой-удерживателем разгибателей в отдельном канале, пересекая сухожилия лучевых разгибателей запястья. Разгибая дистальную фалангу, мышца одновременно несколько оттягивает назад большой палец. Если он фиксирован, то мышца участвует в отведении всей кисти.

Разгибатель мизинца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и фасции предплечья, идет вниз и прикрепляется к тыльному апоневрозу 5-го пальца. Разгибая этот палец, мышца также разгибает и несколько приводит всю кисть.

Разгибатель указательного пальца начинается от тыльной поверхности локтевой кости и межкостной перепонки. Эта мышца своим сухожилием сливается с сухожилием разгибателя пальцев, идущим ко 2му пальцу, доходит до тыльного апоневроза указательного пальца и прикрепляется к его дистальной и средней фалангам. Она разгибает указательный палец и способствует также разгибанию всей кисти.

Также в процессе сгибания и разгибания пальцев принимают участие мышцы: короткий разгибатель большого пальца кисти, червеобразные мышцы, ладонные межкостные мышцы, тыльные межкостные мышцы, короткая мышца, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти, мышца противопоставляющая большой палец кисти, мышца, приводящая большой палец кисти, короткая ладонная мышца, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая мизинец.

Короткий разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей, прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца, которую разгибает, отводя одновременно весь палец. Если палец фиксирован, то мышца участвует в отведении всей кисти.

Червеобразные мышцы начинаются от сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Эти мышцы идут ко всем пальцам, за исключением 1-го. Прикрепляются на тыльных апоневротических растяжениях проксимальных фаланг. Функция этих мышц состоит в том, что они сгибают проксимальные фаланги 2-5-го пальцев.

Ладонные межкостные мышцы (их 3) находятся в промежутках между пястными костями 2-5 -го пальцев и начинаются от этих костей. Прикрепляются они к суставным капсулам пястно-фаланговых суставов и к тыльному апоневрозу 2, 4 и 5-го пальцев. Сгибая их проксимальные фаланги, эти мышцы одновременно приводят данные пальцы к среднему пальцу.

Тыльные межкостные мышцы в количестве четырех расположены в промежутках между пястными костями. Местом их начала служат обращенные друг к другу боковые поверхности пястных костей. Достигая тыльной поверхности проксимальных фаланг, они тонкими сухожилиями вплетаются в апоневротическое растяжение разгибателей пальцев. Функция этих мышц заключается в том, что они, сгибая проксимальные фаланги 2-5-го пальцев, одновременно способствуют разгибанию средней и дистальной фаланг этих пальцев. Кроме того, они отводят 2-й и 4-й пальцы от 3-го и наклоняют 3-й палец в сторону как лучевой, так и локтевой кости.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти , имеет обширное место начала на связке-удерживателе сгибателей и на ладьевидной кости. Прикрепляясь к проксимальной фаланге большого пальца, способствует его отведению.

Короткий сгибатель большого пальца кисти начинается от связки-удерживателя сгибателей и трапециевидной кости. Эта мышца прикрепляется к сесамовидной кости и, сгибая 1 -ю фалангу большого пальца, способствует (благодаря натяжению антагонистов) разгибанию его 2-й, дистальной, фаланги. Мышца участвует также в противопоставлении большого пальца.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, начинается от связки-удерживателя сгибателей и кости-трапеции, а прикрепляется к 1 -й пястной кости. Ее функция заключается в том, что она противопоставляет большой палец всем остальным.

Мышца, приводящая большой палец кисти , имеет две головки - поперечную и косую. Поперечная начинается от ладонной поверхности тела 3-й пястной кости, косая - от основания 2-й и 3-й пястных костей и головчатой кости. Мышца прикрепляется к сесамовидной кости, находящейся спереди пястно-фалангового сустава большого пальца, а также к капсуле этого сустава и проксимальной фаланге пальца. Ее функция заключается в том, что, приводя большой палец к срединной плоскости ладони, она способствует его противопоставлению остальным четырем пальцам.

Короткая ладонная мышца начинается от ладонного апоневроза и прикрепляется к коже. При сжимании кисти в кулак или при ударах ладонной поверхностью кисти эта мышца способствует защите сосудов и нервов, идущих по локтевой стороне с передней поверхности предплечья на кисть.

Мышца, отводящая мизинец, начинается на гороховидной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланга 5-го пальца. Функция мышцы заключается в отведении этого пальца, сгибании его проксимальной фаланги и разгибании средней и дистальной фаланг.

Короткий сгибатель мизинца начинается от связки-удерживателя сгибателей и крючковидной кости и прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги 5-го пальца. Функция мышцы заключается в сгибании его и приведении.

Мышца, противопоставляющая мизинец , начинается вместе с предыдущей мышцей, а прикрепляется к телу и головке 5-й пястной кости, которую несколько сгибает и приближает к середине ладони.

Мышцы кисти, правой (сухожилия по­верхностного сгибателя пальцев частично удале­ны)

1 - удерживатель сгибате­лей; 2 - мышца, отводящая мизинец; 3 - короткий сги­батель мизинца; 4 - сухо­жилия глубокого сгибателя пальцев; 5 - мышца, проти­вопоставляющая мизинец; 6 - червеобразные мышцы; 7 - сухожилия поверхност­ного сгибателя пальцев; 8 - мышца, приводящая боль­шой палец кисти; 9 - сухо­жилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткая мышца, сги­бающая большой палец кис­ти; 11 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти.

Причины: в основном - резаные раны кисти и пальцев.

Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто­рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль­ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни­ки. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло­жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.

Реабилитация - 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопро­вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур­гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ­ведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Повреждения сухожилий разгибателей

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Во многих отношениях представляет уникальное образование, включая строение его разгибательного аппарата. Как первый палец он имеет две фаланги, поэтому разделение на зоны здесь имеет некоторое отличие. Зоны именуют ТI-V. Область над единственным межфаланговым суставом относится к Т I, а проксимальная фаланга - к Т II.

Разрывы сухожилия на уровне Т I и Т II могут привести к молоткообразной деформации, аналогичной травме пальцев в зоне I. Принципы лечения в Т I и Т II зонах не отличаются от тех, что используются при повреждениях других пальцев в зоне I.

Зона Т III находится над пястно-фаланговым суставом, и, в отличие от других пальцев, здесь расположены два сухожилия, слабо защищенные от повреждающего воздействия. Короткий разгибатель I пальца (КР) прикрепляется к основанию проксимальной фаланги с лучевой стороны, а длинный разгибатель большого пальца (ДР) проходит с локтевой стороны сустава до основания дистальной фаланги, где и прикрепляется.

Травма короткого разгибателя на этом уровне может быть изолированной или сочетаться с повреждением суставной сумки с тыльной стороны и боковой связки с лучевой стороны. В обследование пациентов с травмой данной локализации следует включить оценку стабильности ПФС, а при хирургическом вмешательстве должны быть выявлены и устранены все возможные повреждения. После оперативной реконструкции в обязательном порядке проводят иммобилизацию I пальца с областью запястья.

На уровне Т IV длинный разгибатель и короткий разгибатель приобретают более округлую форму, что позволяет накладывать внутриствольные швы и сшивать эпитендиний. Оба сухожилия в зоне Т IV тесно связаны, поэтому существует вероятность, что при изолированном разрыве концы поврежденного сухожилия будут удерживаться на месте интактным сухожилием. Тем не менее, следует быть готовым к поиску сместившегося в проксимальном направлении конца, особенно при разрыве ДР.

Т V повреждения могут касаться длинного разгибателя , короткого разгибателя и/или сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец. К тому же, часто страдают веточки поверхностной ветви лучевого нерва. При хирургическом обследовании проводится поиск концов сухожилий в проксимальном направлении от места разрыва, так как все три сухожилия имеют свойство смещаться в результате повреждения на этом уровне.

При неудавшемся восстановлении ветвей поверхностной порции лучевого нерва страдает не только чувствительная функция дистальнее места повреждения, но и развивается хроническая невропатия со стойким болевым синдромом.

После реконструктивного вмешательства в зонах Т IV-V проводят непродолжительную иммобилизацию большого пальца с запястьем, с последующим ранним, ведущимся под врачебным контролем, выполнением комплекса упражнений, направленных на реабилитацию функций.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, ул. Коктебельская 2, корп. 1, метро "Бульвар Дмитрия Донского"

Москва, ул. Арцимовича, 9 корп. 1, метро "Коньково"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

Профессиональная деятельность:

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

27 - 28 мая 2011г. - г. Москва - III международная конференция «Хирургия стопы и голеностопного сустава» .

2012 год - обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

13 -14 февраля 2014г. г. Москва - II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

26-27июня 2014г. - принял участие в V всероссийском съезде общества кистевых хирургов, г. Казань .

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва - Ежегодная международная конференция .

23-24 мая 2016г. г. Москва - Всероссийский конгресс с международным участием. .

Также на данном конгрессе был докладчиком, по теме «Миниинвазивное лечение плантарного фасциита (пяточной шпоры)» .

2-3 июня 2016г. г. Нижний Новгород - VI всероссийский съезд общества кистевых хирургов .

В июне 2016г. Присвоена . г. Москва.

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.

Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти

Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).

Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?

При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно на 20-30 градусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.

Молоткообразный палец кисти

Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.

Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.

Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.

Деформация бутоньерка

Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.

Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.

Первая помощь при повреждении сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.

Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.

Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей

Молоткообразный палец кисти

Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.

Деформация бутоньерка

Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.

Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.

Реабилитация

После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по или задать вопрос по .

Сгибатели:

I. Зона от кончиков пальцев до середины средней фаланги – зона изолированного повреждения сухожилий глубоких сгибателей

II.От середины до дистальной ладонной складки или до головки пястных костей Опасная зона – малейшее уменьшение объема сухожилий = контрактура, очень быстрое образование рубцов

III.До начала карпального канала, до карпальной связки – сухожилия более свободны, нет костно-фиброзных каналов

IV.От карпальной связки до проксимальной ладонной складки – зона собственно карпального канала(9 сухожилий сгибателей+срединный нерв) – возникает синдром запястного канала

V. От проксимальной ладонной складки до середины предплечья - зона сухожилий сгибателей, изолированные друг от друга.

Классификация повреждений сухожилий:

1.По отношению к коже:

a.открытые

b.закрытые

2.По локализации:

a.сгибателей

b.разгибателей

3.По зонам:

a.5 для сгибателей

b.5 для разгибателей

4.По величине:

b.неполное

5.По сопутствующим повреждениям костей, суставов, связок, нервов, кожи:

a.Изолированные

b.Многоструктурные

6.По времени:

a.свежие (первые 24 часа)

b.несвежие (до заживления раны – 10-14 суток)

c.застарелые (>2 недель)

7.По тяжести:

a.поперечное повреждение

b.косое повреждение

c.размозжение

d.с дефектом сухожилия

Сухожилия II-V пальцев на уровне проксимальных фаланг, сухожилия глубоких сгибателей – в расщелье поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Поверхностные сгибатели II-V прикрепляются ножками к боковым сторонам средней фаланги.

А – кольцевидные связки (А1-А5)

С – крестообразные связки (С1-С3)

роль блока – нет кожного паруса

Особенности повреждения сухожилий и пальцев:

1)Смещаемость сухожилий на 3-4 см, величина зависит от уровня повреждений и положения пальцев в момент травмы

2)Свободное скольжение, наличие синовиального влагалища

2 вида смещения конусов сухожилия

a)в момент резкого сгибания пальцев, схват. острый предмет, при разгибании дистальный отрезок смещается от раны в дистальном направлении

b)в момент разгибания – дистальный отрезок вблизи раны, центральный отрезок смещается вслед за сокращающейся мышцей, которая атрофирована

Восстановление непрерывности сухожилий:

1.Шов первичный, ранний вторичный, поздний вторичный – внутриствольный (неудаляемый и удаляемый)

2.Транспозиция сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отстроченная \после сращения раны\)

3.Пластика сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отсроченная \дни, недели\)

Лечение свежих повреждений – ПХО раны и шов поврежденного сухожилия в течение первых 24 часов после ранения.

Требования к ПХО:

1.рассечение мягких тканей по нейтральным линиям пальцев

2.крайне экономное иссечение тканей, только явно нежизнеспособных

3.тщательная ревизия всех поврежденных образований, тщательный гемостаз

4.обязательное закрытие раны (шов, пластика) без натяжения краев раны

Сразу после ПХО необходимо провести первично-восстановительные операции на всех поврежденных анатомических областях.

Требования ко шву:

·простой

·легко выполним

·не нарушающий кровообращение

·захватывающий min количество пучков

·min тканей на поверхности

·удержание концов

·не должен разволокняться

·над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное влагалище

Противопоказания к шву:

·наличие несвежей, гнойной или размозженной раны

·отсутствие медицинских условий (чистая операционная, шовный материал, владеющей техникой хирург)

·отсутствие условий для постоянного наблюдения за больными после операции

Внутриствольные узлы.

I зона. Внутриствольный шов при достаточной длине отрезка или погружении чрескостного с фиксацией на ногтевой фаланге нитей

a.на глубоких сухожилиях оставляют

b.на поверхностных – удаляют

a.доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур

b.одномоментное восстановление всех структур

IV зона. Дифференцированое восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала

При застарелых повреждениях

1.вторичный ранний (до 1 месяца), поздний (1-3 месяца)

2.тендопластика (только при сохранных кольцевидных связках) одномоментная, двухэтапная (I: установка силиконового протеза 6 мес -1 год; II: меняется на аутосухожилие)

3.транспозиция сухожилия (перестановка точек прикрепления для восстановления утраченной функции)

Повреждения сухожилий разгибателей (границы те же)

I.Погружной чрескостный шов к дистальной фаланге

II.Шов центрального пучка в полном разгибании межфалангового сустава

III.Шов сухожильный с сохранением межсухожильных соединений для предотвращения бокового смещения

IV.Рассечение тыльной карпальной связки и фиброзного канала сухожилий, которые повреждены, сшивают каждое сухожилие, восстанавливают тыльную связку запястья (каналы не восстанавливают)

Функции нервов

1.Чувствительная (болевая, температурная, тактильная)

2.Трофическая

3.Двигательная

Срединный нерв:

·«Обезьянья лапа»

·зона наружной чувствительности I, II, III и луч. IV, I и II не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак, атрофия мышц тенара, I не противопоставляется остальным.

Локтевой нерв:

·«Когтистая лапа»

·V и локтевая сторона IV пальцев, атрофия мышц гипотенара, нарушение разведения пальцев, особенность отведения V пальца

Лучевой нерв:

·Висячая кисть, зона автономной иннервации – анатомическая табакерка, пассивное сгибание пальцев при попытке разогнуть пальцы

·Симптомы при поражении нижней трети плеча, если ниже – нет

Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов:

·Гиперкератоз

·Снижение потоотделения

·Снижение температуры

·Трофические язвы

·Деформация ногтевых пластинок

Виды швов нервов

В ходе операции выделить нерв на 2-3 см, иссечь зону ушиба острой бритвой, шов накладывается без всякого натяжения.

1.эпиневральный – одиночные швы на эпиневрий 6 8 D

2.фасцикулярный – периневральный, периэпиневральный, межпучковый, интрапучковый

3.при диастазе 3 см – пластика нерва из n. suralis, при меньшем – транспозиция нерва, дистракция в аппарате

Переломы костей кисти

1)По характеру повреждения

a.Изолированные

b.Множественные

c.Многоструктурные

d.Комбинированные

2)По отношению к мягким тканям

a.Закрытые

b.Открытые

c.Огнестрельные

d.Неогнестрельные

3)Повреждения анатомических структур – кости, сухожилия, нервы, сосуды

4)Локализация – пястная кость, проксимальная, средняя, дистальная фаланга

5)По уровню повреждения

a.Проксимальный эпифиз

b.Проксимальный метафиз

c.Проксимальный диафиз

d.Дистальный метафиз

e.Дистальный эпифиз

6)По линии перелома

a.Неполный (дырчатый, краевой)

1.поперечный

3.винтообразный

4.продольный

5.оскольчатый

6.вколоченный перелом или с импрессией суставной поверхности

7)По смещению

a.с подвывихом и вывихом фаланг со смещением

b.без смещения

Принципы лечения переломов костей

1.Точное сопоставление отломков (малые размеры костей)

2.Стабилизация и надежная фиксация костных отломков на весь срок сращения кости в функционально выгодном положении, иммобилизация – ключ лечения переломов

3.Функциональность, обеспечение свободы движения всех неповрежденных пальцев; ранние (со 2-3 суток после поврежденного и смежных суставов) дозированные занятия, ЛФК

4.Атравматичность закрытой репозиции

5.Индивидуальность

6.Комплексность лечения – разные методы и способы лечения на разных этапах лечения

Условия при лечении трубчатых переломов:

1.Функционально выгодное положение

2.Фиксация только поврежденного луча (пальца и пястной кости до предплечья, остальные свободны)

3.Фиксация непродолжительна (чтобы не было сращений)

Важно устранение не только ------------, но и ротационных смещений. Пальцы смотр. на ладьевидную кость.

Показания к операции переломов:

1.Закрытый нестабильный перелом кисти со смещением

2.Внутрисуставной перелом со смещением

3.Вторичное смещение костных отломков после репозиции

4.Открытые переломы со смещением

5.Открытые многоструктурные переломы костей и сухожилий

6.Неправильно срастающиеся и сросшиеся переломы с нарушением функции

7.Ложный сустав, замедленная консолидация, несросшийся перелом

Оперативное лечение переломов:

1)Интрамедуллярный

2)Экстрамедуллярный

3)Чрескостными спицами

4)Внеочаговый остеосинтез

5)Костная аутопластика

Алгоритм хирургического вмешательства при многоструктурном переломе:

2.последовательное восстановление кости, сухожилий, нервов, ушивание раны, кожная пластика

Послеоперационное ведение больных:

1)Ранний – ЛФК, противоболевое, противоотечное, антибактериальное

2)Поздний – трудо- и механотерапия, ЛФК, массаж

Контрактура Дюпюитрена – 1,6-19,2% населения, постепенно прогрессирующее течение, в 67% случаев – значительное нарушение профессиональной деятельности. Осложнения – 27%, 58% - рецидивов.

Контрактура Дюпюитрена – рубцовое изменение фасции, покрывающей сухожилия, и укорочение ладонного сухожилия, приводящее к неспособности разгибать кисть.

Этиология: наследственная, травма, неврогенная.

Факторы риска: наследственная предрасположенность, алкоголь, курение, СД, пожилой возраст, травматизация кисти.

Перерождение фибробластов в миофибробласты → кислых мукополисахаридов → пролиферация фибробластов → перерождение ладонных апоневрозов в узелки → тяжи укороченные → сгибание пальцев.

По локализации:

1)распространенные

2)билокальные

3)монолокальные

По скорости процесса:

1)стремительные

2)быстрые

3)медленные

Ладонная и пальцевая форма

I степень: подкожное уплотнение (рубцевание), не мешает

II степень: ограниченное пассивное разгибание до 30°, незначительное ограничение функций

III степень: ограниченное пассивное разгибание 30°-90°, значительное ограничение функции, трудно опираться

IV степень: >90°, выявляются сухожилия, пальцы впиваются в ладонь

До клиники : усталость, ноющая боль в кистях, онемение пальцев, утренняя скованность

Начальный период : подкожные узлы на ладони, атрофия ПЖК, атрофия складки, рубцы, спаивающие кожу с подлежащей тканью, потом – контрактуры пястно-фаланговых суставов…далее атрофия кожи, ПЖК.

Порочный круг: рубец → ↓кровообращения → гипоксии → фиброзирования

Консервативное лечение неэффективно!

Оперативное лечение

1.Апоневротомия

2.Частичная резекция ладонного апоневроза

3.Субтотальная …..

4.Ферментативная апоневротомия

5.Игольчатая апоневротомия

6.Дистракция

Апоневротомия, частичная апоневрэктомия, полная апоневрэктомия.

Тотальная апоневрэктомия : разрез, выделение сухожилия, иссечение фиброзы, фиксация всего. До 25% рецидивов болезни при тяжелом течении заболевания.

Частичная апоневрэктомия : при II и III степенях – только участки.

Апоневротомия : пересечение тяжей ладонного апоневроза без их иссечения.

Дерматоапоневротомия, игольная апоневротомия – без разреза иссечение + липофилинг. Жировая ткань – матрица для восстановления на 3-4 сутки. Рецидив при операции = 28-46%

Метод дозирования дистракции – сначала восстанавливается длина, мягкие ткани → стабилизация → разрабатывание движений → иссечение апоневроза → кожная пластика.