Синдром Морриса: что это такое, причины и признаки нечувствительности к андрогенам. Тестикулярной феминизации синдром Лечение синдрома тестикулярной феминизации

Многим кажется, что они могут легко определить пол человека визуально, однако это не всегда понятно с первого взгляда. Биологически пол диагностируется наличием Y-хромосомы, но есть люди, которые по набору хромосом - мужчины, а выглядят и чувствуют себя как женщины, обладают женской психикой. Такое генетическое отклонение называется синдромом Морриса. Считается, что эти пациенты обладают нечувствительностью к андрогенам или тестикулярной феминизацией. Люди с подобным заболеванием - женщины, мужчины, гермафродиты или могут сами себе выбрать пол?

Синром Морриса: внешние признаки

Синдром Морриса - редкое и необычное наследственное заболевание. Оно вызвано мутацией гена, определяющего подверженность организма влиянию мужских гормонов. Другие названия синдрома Морриса - нечувствительность (резистентность) к андрогенам, тестикулярная феминизация. Статистические данные говорят о распространённости патологии примерно 1 к 65 000 среди лиц, имеющих по паспорту женский пол.

У синдрома существуют различные формы развития, которые зависят от большей или меньшей чувствительности к тестостерону, что определяет особенности внешнего вида. Внешность людей с данным синдромом может быть различным:

• мужчинами, которые фенотипически сформировались как женщины;
• гермафродитами, которые по облику ближе скорее к женскому или скорее к мужскому полу;
• внешне обычными женщинами, имеющими органы обоих полов;
• женщинами высокого роста с хорошо сформированной грудью и правильными чертами лица.

Гермафродит - это человек, имеющий в своём организме женские и мужские половые признаки.

Y-хромосома содержит в себе ген, отвечающий за мужской пол. У пациентов с синдромом Морриса такая хромосома есть, однако, несмотря на это, выглядят они преимущественно женоподобно.

При полной нечувствительности к тестостерону такие мальчики развиваются и растут высокими красивыми женщинами, что позволяет выбрать карьеру модели.

Мужчина внешне выглядит как абсолютная женщина с красивым лицом и большой грудью - это определяется влиянием гормона эстрогена.

Как выглядят пациенты с неполной формой синдрома Морриса - фотогалерея

Больной, внешне похожий на мужчину, но не имеющий полового члена
Пациент, имеющий внешний признаки обоих полов, может выбрать себе пол, при выборе женского пола такому гермафродиту потребуется пластика груди, при выборе мужского - терапия гормонами
Гинекомастия - один из симптомов преимущественно мужского фенотипа, операция позволяет сделать пластику груди

Причины и факторы развития тестикулярной феминизации

Болезнь является генетической и передаётся по женской линии через Х-хромосому от матери к сыну. Здоровая женщина может быть носителем и не знать об этом.

Профилактика заболевания невозможна, так как оно передаётся по наследству.

В чём суть и механизм возникновения этой интересной патологии? Резистентность к мужским половым гормонам объясняется мутацией гена, отвечающего за андрогеновый рецептор.

Андрогены - это общее название мужских половых гормонов.

Формирование первичных половых признаков происходит в материнской утробе, на это оказывают влияние гормоны, которые начинают выделяться уже на 8 неделе развития зародыша и закладывают внешний вид половых органов. Таким образом, у плода мужского пола, имеющего абсолютную резистенцию к андрогенам, не формируется пенис и мошонка, не происходит опущение яичек, они так и остаются в животе. При этом воздействие женских гормонов влияет на развитие тела девочки. При наличии частичной восприимчивости мужские половые органы могут сформироваться неполноценно или ребёнок рождается с гениталиями обоих полов. Чувствительность этого рецептора варьируется в зависимости от выраженности патологии.

Симптомы нечувствительности к андрогенам

Различают полную и неполную форму синдрома. Полная форма синдрома характеризуется абсолютной нечувствительностью к тестостерону. Особенности строения гениталий у пациентов с полной формой патологии:

• наружные половые органы развиваются правильно;
• влагалище является слепо-замкнутым и не переходит в матку;
• отсутствие матки и маточных труб;
• грудь хорошо сформирована.

Отсутствие матки означает, что такая женщина не сможет иметь детей.

Неполная форма синдрома проявляется в связи с наличием отклонений в работе рецепторов, в результате чего остаётся частичная чувствительность к мужским гормонам. Гермафродиты с синдромом тестикулярной феминизации бывают различных видов.

Симптомы 5 различных форм неполного синдрома: таблица

Диагностика синдрома резистентности к андрогенам

Раньше всего могут быть диагностированы стадии со второй по пятую неполной формы синдрома, это связано с тем, что неправильное строение гениталий заметно уже при рождении. Если эта патологии органов проявляется лишь при половом созревании, например, в связи с их размером, то поводом для обращения к специалисту является обнаружение отклонений в развитии. Полную форму синдрома ни врачи, ни родители, ни сам ребёнок, могут не подозревать. Первым признаком генетического заболевания является аменорея (отсутствие месячных), при обращении к гинекологу с такой проблемой может возникнуть подозрение на нечувствительность к андрогенам. Пациенты с первой стадией неполного синдрома могут обратиться за диагностикой лишь при жалобах на бесплодие.

Методы диагностики:

• гинекологический осмотр позволяет определить размер влагалища и наличие в нём слепого тупика;
• урологический осмотр диагностирует несоответствие строения пениса и мошонки нормам;
• анализ на гормоны. Если у мужчины в процессе осмотра зафиксированы патологии в строении половых органов, фигура отличается женоподобием (например, увеличена грудь, узкие плечи), однако уровень тестостерона в крови зашкаливает, то это верный сигнал наличия синдрома тестикулярной феминизации. Эстрогены тоже могут быть выше нормы. У пациентов-женщин уровень тестостерона не является критерием для постановки диагноза, основным диагностическим методом для них остаётся обнаружение матки;
• ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза, МРТ позволяют визуально исследовать органы малого таза: матку, яичники, влагалище. Исследуется наличие органов, их размер, форма, определяется являются тестикулы мужскими или женскими;
• анализ крови на кариотип позволяет по наличию хромосом определить мужской или женский пол.

Набор критериев для постановки диагноза синдром Морриса:

• женский фенотип при наличии мужских тестикул;
• отсутствие матки на рентгенограмме;
• данные анализа на хромосомы - 46ХУ, что обозначает принадлежность к мужскому полу.

Дифференциальный диагноз

Синдром Морриса дифференцируется с синдромом Рокитанского-Кюстнера и ложным женским гермафродитизмом. При развитии синдрома Рокитанского-Кюстнера, диагностируются патологии строения влагалища и матки, однако яичники в норме. При ложном женском гермафродитизме несмотря на наличие органов обоих полов, у пациентки имеется правильно сформированная матка. Однако у больных данными заболеваниями хромосомный анализ показывает принадлежность к женскому полу, поэтому исследование крови на кариотип является основным диагностическим методом для дифференциации синдрома Морриса.

Лечение

Основными методами лечения является пластическая хирургия и гормонотерапия, которые возможны при всех формах синдрома.

Пластическая хирургия

Жизнь и здоровье пациентов с синдромом Морриса не находятся в опасности, с подобным отклонением можно жить. Однако внешний вид таких людей может препятствовать социальной адаптации и созданию близких отношений, а также вести к психологическим проблемам, вызванным трудностями в самоидентификации. При отсутствии противопоказаний для проведения пластической операции, некоторые пациенты могут выбрать себе пол, однако для этого требуется консультация хирурга.

Цели операций:

• эстетическая. Формирование тела, соответствующего выбранному полу;
• профилактическая. Избежание риска образования раковой опухоли яичка;
• устранение патологий строения половых органов для удобства мочеиспускания;
• пластика органов паховой области для ведения нормальной половой жизни.

Виды пластических операций:

• орхидектомия - удаление яичек. В такой операции есть смысл только, если пациент хочет избежать риска онкологии. По статистическим данным опасность заболевания раком яичка грозит 9 процентам больных. Пациентам с полной формой синдрома такую операцию не рекомендуют производить в детском возрасте, потому что в период полового созревания яички позволяют трансформировать тестостерон в эстроген, который способствует формированию полноценного женского тела;
• орхипексия - хирургическое перемещение яичек в мошонку, производится для пациентов, выравших мужской пол, у которых яички при рождении находятся в животе, потому что опущение не произошло в процессе формирования плода;
• операция по выпрямлению пениса показана с эстетической целью и позволит совершать мочеиспускание из положения стоя;
• удлинение влагалища производится при невозможности совершать нормальный половой акт;
• уменьшение клитора - на такую операцию могут пойти женщины с желанием эстетизировать внешний вид вагины, в результате возможна частичная потеря чувствительности клитора;
• пластика груди - операции по увеличению молочной железы показаны пациентам с преимущественно женскими половыми органами, по уменьшению - мужчинам с гинекомастией.

Пластическая хирургия рекомендуется лишь во взрослом возрасте, поскольку половые органы и фигура полностью сформированы, в детском и даже младенческом возрасте допускаются операции, однако пациентам необходимо пройти гормонотерапию в период полового созревания.

Гормонотерапия

За выработку половых гормонов отвечают яички, поэтому их удаление не рекомендуется без крайней необходимости. Кому и в каких случаях прописывается лечение гормонами:

• взрослым женщинам, которые перенесли орхидектомию, назначается курс лечения эстрогенами с целью профилактики развития остеопороза, одного из симптомов менопаузы;
• девочкам, которым сделали операцию по удалению яичек в раннем или подростковом возрасте показано лечение гормонами в пубертатный период для формирования половой системы. Прописывается курс эстрогенов при полной форме синдрома, эстрогенов и андрогенов при неполной;
• частичная форма при преимущественно мужском типе. Назначается лечение мужскими гормонами для формирования фигуры и голоса в период полового созревания;
• при выборе женского пола после прохождения пластики груди может быть прописан курс эстрогенов.

Образ жизни пациентов

Внешность и строение тела пациентам с полной формой позволяет вести образ жизни, характерный для нормальной женщины, влагалище позволяет иметь половые сношения с мужчинами. Они могут вступить в брак и даже усыновить детей. Женщины с кариотипом ХУ46 обладают мужскими чертами характера: сила, выносливость и иногда даже сексуальная неразборчивость.

Участие в женских спортивных состязаниях запрещено в связи со значительным превосходством таких спортсменок над обычными женщинами. Пациентам с переходными половыми чертами труднее адаптироваться в социуме до проведения лечения, позволяющего устранить признаки пола, отличного от выбранного. Это заболевание не является показанием для получения инвалидности.

Судьбы детей, столкнувшихся с проблемой выбора пола: видео

Иногда можно допустить ошибку в определении пола по внешнему виду. Интересно задуматься, что же несёт в себе Y-хромосома, если человек мужского пола, но не подверженный влиянию мужских половых гормонов, внешне не отличается от обычной женщины, обладает женской психикой. Однако вне зависимости от генетических мутаций, пациенты с признаками гермафродитизма имеют право на нормальную социальную адаптацию, получение любви и внимания, построение счастливой личной жизни и даже усыновление детей. В некоторых случаях для достижения этих целей требуется пройти длительное и дорогостоящее лечение.

Синдром Морриса (синдром нечувствительности к андрогенам) - это генетическое заболевание, сопровождающееся нарушением строения рецепторов, чувствительных к мужским половым гормонам.

Передается оно от матери к ребенку, тип наследования Х-сцепленный. Вероятность рождения ребенка, больного синдромом Морриса, в семье, где женщина является носителем патологического гена - 25%.

Частота встречаемости данного заболевания в популяции людей около 1 случая на 30 000 - 50 000 человек. Диагностика его трудна, т.к. внешне, фенотипически, человек ничем не отличается от окружающих.

Примечание. Впервые данный синдром был открыт еще в XIX веке, когда Dr. Georgius Steglehner описал результаты вскрытия молодой девушки. У нее в полости малого таза вместо женских половых органов (матки, яичников) обнаружились мужские (яички). Впоследствии, через 80 лет, аналогичный случай был описан Сергеем Ивановичем Благоволиным в России.

Механизм развития заболевания

В эмбриональном периоде до 6-7 недели половые органы как у мальчиков, так и у девочек формируются одинаково. Далее под воздействием андрогенов происходит закладка мужских половых органов, а при их отсутствии - женских.

У людей с синдромом Морриса генотип ХY (мужской), поэтому начинается формирование внутренних половых органов по мужскому типу. Однако поскольку рецепторы, воспринимающие сигналы от андрогенов, не работают, данный процесс останавливается и под влиянием эстрогенов завершается образованием наружных женских половых органов.

После рождения у людей с синдромом нечувствительности к андрогенам продолжается феминизация. В периоде полового созревания увеличивается грудь, появляются женские черты лица, широкие бедра, узкие плечи и талия. Единственным отличием является практически полное отсутствие оволосения половых органов и подмышек, а также аменорея.

Клиническая картина

В зависимости от степени нечувствительности к андрогенам выделяют 2 формы заболевания:

• полную;
• неполную.

Первая характеризуется отсутствием реакции на воздействие мужских половых гормонов. Внешне девушки стройные, красивые, миловидные, с активной жизненной позицией, целеустремленные, легко привлекают внимание противоположного пола, физически выносливые.

При гинекологическом осмотре обнаруживается:

• отсутствие волосяного покрова по женскому типу (на голове волосы густые);
• слепо заканчивающееся влагалище (нормальных размеров или уменьшенное);
• гипоплазия малых половых губ;
• при бимануальном обследовании отсутствуют матка и яичники.

Примечание. Наиболее известными примерами женщин с данным синдромом (предположительно) являются Жанна д’Арк и королева Англии Елизавета Тюдор.

Неполная форма характеризуется частичным сохранением чувствительности рецепторов.

Женщины с данной формой заболевания имеют следующие черты:

• плохо развитые молочные железы;
• пенисообразный клитор;
• укороченное влагалище;
• наличие слаборазвитого волосяного покрова в области половых органов.

Психологически в большинстве случаев люди с синдромом нечувствительности к андрогенам воспринимают себя как женщины.

Диагностика

Впервые заподозрить заболевание позволяет отсутствие менструации до 18 лет. По этому поводу девушка обращается к гинекологу. Второй причиной посещения врача является бесплодие.

В процессе обследования гинеколог назначает:

• анализ крови на определение уровня половых гормонов (высокий уровень как эстрогенов, так и тестостерона);
• УЗИ малого таза (отсутствие внутренних женских половых органов, а также обнаруживаются яички).

После выявления нарушений пациентка направляется на консультацию к генетику, который и выставляет диагноз.

Лечение

Единственной жалобой женщины с синдромом Морриса становится бесплодие. Лечения данной проблемы не существует, предлагаются альтернативные варианты: усыновление, суррогатное материнство.

Важно! Наличие яичек в брюшной полости является показанием для их удаления после окончания периода полового созревания, т.к. они имеют свойство озлокачествляться со временем.

При сохранении мужского самосознания, чаще при неполной форме заболевания, возможно проведение операции по смене пола и терапия андрогенами, однако эффективность данных мероприятий низкая.

Главная помощь женщинам с синдромом Морриса - психологическая.

Необходимо помнить, что синдром нечувствительности к андрогенам не является приговором. Большинство женщин счастливо живут без каких-либо ограничений. Единственный запрет - участие в профессиональных спортивных состязаниях. Каждой женщине важно ценить свою уникальность и воспринимать себя такой, какая она есть.

Синдром тестикулярной феминизации - устаревший термин, который давно был заменён другим, более объективным понятием. Всё дело в том, что на заре изучения данной проблемы у медиков и учёных были весьма смутные представления о механизмах, которые приводят к возникновению проблемы.

Немного о нечувствительности к андрогенам

На сегодняшний день в научном и медицинском сообществе принят термин синдром резистентности к андрогенам. Или нечувствительности, чтобы было понятнее.

Сама патология:

• Обусловлена на генетическом уровне;
• Проявляется уже в детском возрасте;
• Встречается не чаще 1 раза на 50 тысяч новорожденных;
• Поддаётся симптоматическому лечению;
• Может искалечить жизнь человека и оказать серьёзное влияние на формирование личности.

Весь механизм сводится к тому, что клетки организма неспособны воспринимать андрогены , из-за отсутствия или повреждения чувствительности к этим гормонам. Казалось бы, что в этом страшного? А дело в том, что к числу андрогенов относится тестостерон и прочие субстанции, делающие мальчика мужчиной.

Ребенок, у которого «на роду написано» быть мальчиком, что запрограммировано генетически, превращается в девочку, судя по первичным и вторичным половым признакам.

В религиозных семьях могут возникнуть дополнительные трудности, в связи с неприятием родителями терапии, дети вынуждены расплачиваться за подобные решения всю оставшуюся жизнь.

Клинические проявления синдрома

Как уже мы определились, с точки зрения генетики, родившийся малыш - полноценный мальчик. Но только генетически. На деле яички не опускаются в мошонку и имеют место наружные женские половые органы, что даёт возможность акушерам и педиатрам определить пол ребёнка как женский.

На протяжении многих лет может не возникать никаких проблем - подрастает в семье девочка, которая выглядит как девочка и считает себя «маленькой принцессой». Но приходит пора полового созревания и генетика даёт о себе знать. Появляется хоть минимальная чувствительность к андрогенам и за счёт гормональной активности происходят определённые изменения в организме - огрубение голоса и вирилизация половых органов.

В этот момент родители начинают бить тревогу и оббегать всех ближайших эндокринологов и генетиков, в надежде получить помощь. В некоторых семьях тема может находиться под строжайшим запретом, и какие психологические проблемы возникнут у ребёнка - остаётся только гадать. Но даже на этом этапе всё ещё можно помочь ребёнку и поспособствовать дальнейшему нормальному развитию .

Как выбрать пол ребёнка?

Выбор пола всегда остаётся за родителями . Решающие факторы в этом плане:

1. Установленный при рождении пол;
2. В каком ключе проводилось воспитание ребёнка;
3. Самоопределение малыша или подростка;
4. Возможности медицины выполнить задачу с минимальным вмешательством;
5. Морфологическое сходство с заданным полом.

Грубо говоря, если в свидетельстве о рождении написано, что перед нами девочка, если её всю жизнь воспитывали как девочку и она похожа именно на представительницу прекрасной половины человечества, на всю дальнейшую жизнь её оставят в качестве женщины.

Лечение сводится к заместительной гормональной терапии, способной подавить выработку тестостерона и прочих мужских гормонов до приемлемых показателей. Со временем, проявившиеся в пубертатном возрасте признаки сойдут на нет, а при наличии стойких изменений будет проведена феминизирующая пластика.

В конечном счете, из больничного отделения выйдет полноценная девочка, но без матки, маточных труб и яичников. Яички, кстати, придётся удалить - дабы не произошло их перерождение и не возникло онкологических проблем.

Анатомические особенности больных

Нечувствительность к андрогенам может быть относительной или абсолютной. От этого зависит тип, по которому будет формироваться ребёнок. Наиболее странным вариантом является амбивалентность, когда невозможно по внешним признакам определить, мальчик перед нами или девочка.

Но напомним - проблема связана лишь с нечувствительностью к одной группе гормонов , а не каким-то более серьёзным генетическим дефектам.

Даже если ваш ребёнок выглядит как мальчик, это ещё не значит, что у него нет проблем. Нарушение сперматогенеза и вирилизации могут быть причиной именно этой патологии.

Современная медицина может значительно улучшить качество жизни пациентов, но не может дать им одного - радости материнства.

С анатомической точки зрения, у больных отсутствует:

• Верхняя треть влагалища;
• Тело матки;
• Маточные трубы;
• Яичники.

Школьный курс биологии говорит, что оплодотворённая яйцеклетка из яичников по маточным трубам должна попасть в тело матки, где и буде вынашиваться ребёнок в течение ближайших 9 месяцев. Если ничего перечисленного нет - любые попытки завести детей бессмысленны.

Но сохраняется один и самый важный пункт в защиту необходимости лечения - улучшение качества жизни больных .

Лечение и патогенетическая основа

С действительно запущенными случаями врачи сталкиваются не так часто. Необходимо обладать особым складом ума, чтобы проглядеть подобные изменения или изначальные отклонения у собственного ребёнка.

Чаще всего хватает заместительной терапии, которая проводится с применением эстрогенов и гестагенов. Эти гормоны выполняют две задачи - снижение чувствительности к андрогенам и формирование нормального сексуального поведения, для заданного пола.

Удаление яичек проводится для снижения риска развития онкологической патологии - в брюшной полости им не место и там они могут переродиться в злокачественное новообразование. Пластика половых органов проводится по показаниям.

Сам термин «синдром тестикулярной феминизации» был обусловлен тем, что некогда врачи считали, что в данном случае тестикулы синтезируют вещество, которое заставляет детей формироваться по женскому типу. Как оказывается - дело в генетической патологии и отсутствии чувствительности, за счёт утраты или повреждения рецепторов к андрогенам.

Некоторые заболевания оказывают огромное влияние на жизнь человека, подвергая риску его социализацию и даже психическое здоровье. Важнее всего в таких ситуациях - не отказываться от предлагаемого лечения.

Видео про синдром Морриса

В данном ролике врач-эндокринолог расскажет о девушке с гормональными нарушениями, которая хочет стать парнем:

Синдром тестикулярной феминизации, или синдром Морриса, – это генетически обусловленная патология, при которой люди мужского пола внешне имеют признаки женского пола, однако при этом внутренние репродуктивные органы у них напоминают мужские. Заболевание является одной из форм гипергонадотропного гипогонадизма, то есть недоразвития половых желез, несмотря на нормальную или даже усиленную выработку гормонов гипофиза, стимулирующих активность половых органов.

Патология также относится к ложному гермафродитизму, когда внешний облик человека не соответствует его генетической половой принадлежности.

Описание заболевания

Патология, которую также называют «синдром нечувствительности к андрогенам», вызвана генетической мутацией клеток, при которой они становятся невосприимчивыми к действию мужских половых гормонов (андрогенов). Младенцы с мужским набором хромосом XY рождаются внешне похожими на девочек. Однако у таких больных нет матки, фаллопиевых труб и яичников, а влагалище представляет собой короткое слепое углубление. Вместе с тем у больных есть мужские половые железы (семенники), расположенные не в отсутствующей мошонке, а в брюшной полости или паховом канале.

Полный синдром резистентности к андрогенам обычно обнаруживается во время полового созревания, когда у девушки должны начаться , но этого не происходит. У многих таких пациенток отсутствуют подмышечные и лобковые волосы. Они совершенно бесплодны, а также имеют высокий риск переломов костей из-за рано возникающего остеопороза.

Существуют также варианты частичной нечувствительности к андрогенам. У мужчин с таким заболеванием отмечается очень маленький размер пениса и увеличение молочных желез. Одна из форм синдрома Морриса – синдром Рейфенштайна – сопровождается только нарушением сперматогенеза (образования сперматозоидов) у внешне здоровых мужчин.

Причины болезни и тип наследования

Ген, отвечающий за развитие синдрома тестикулярной феминизации, находится в Х-хромосомах. Он отвечает за образование на поверхности клеток рецепторов, реагирующих на выделяемые в кровь мужские половые гормоны. Из-за мутации гена ткани перестают реагировать на андрогены, а развиваются только под действием женских половых гормонов.

Тип наследования синдрома Морриса – рецессивный Х-сцепленный. Это значит, что мутировавший ген находится в одной из Х-хромосом матери. Так как он рецессивный, то ген второй Х-хромосомы подавляет его активность, и никаких симптомов заболевания у женщины нет. Половина яйцеклеток при этом имеет патологический ген, а вторая половина – нормальный.

Кариотип мужчины – 46 XY, причем X-хромосому он всегда получает от матери, а Y – от отца. Вероятность рождения мальчика с патологией у женщин – носительниц патологического гена составляет 50%. Если же родится девочка, то в половине случаев она станет носительницей болезни, а в остальных случаях будет здорова, получив от матери и отца «нормальные» Х-хромосомы.

Таким образом, без учета пола будущего ребенка риск рождения больного малыша у носительницы патологического гена равен 25%. Такой же тип наследования характерен для гемофилии – одного из самых известных рецессивных Х-сцепленных заболеваний.

При неполной форме синдрома тестикулярной феминизации внешнее строение может быть мужским, и при своевременном лечении крипторхизма и гипоспадии такой пациент может иметь детей. При этом все его дочери будут носительницами патологического гена, а все сыновья – совершенно здоровыми людьми, не передающими патологию потомству.

Причины, по которым возникает такая мутация и развивается синдром Морриса, неизвестны. Из-за отсутствия нормальной чувствительности тканей к тестостерону в организме развивающегося плода еще внутриутробно не формируются нормальные мужские половые признаки, хотя половые железы имеются, и они выделяют соответствующие гормоны. «Невостребованные» мужские половые гормоны могут подвергаться биохимическому метаболизму и превращаться в женские ().

Частота встречаемости и виды заболевания

Полный синдром нечувствительности к андрогенам наблюдается у 2-5 на 100 тысяч родившихся мальчиков. Частичная нечувствительность к мужским половым гормонам встречается несколько чаще.

В зависимости от степени действия андрогенов на организм синдром тестикулярной феминизации может проявляться по-разному:

Клинические проявления

Больной с этой патологией генетически является мужчиной, но имеет внешние половые признаки женщины. Однако у него нет матки, практически отсутствуют подмышечные и лобковые волосы (это очень специфичный диагностический признак). Из-за отсутствия матки нет менструаций, больная не может забеременеть. У части пациентов частично сращены половые губы, увеличен клитор и укорочено влагалище.

Отсутствие матки связано с тем, что признаки патологии начинают формироваться еще во внутриутробном периоде. При этом заболевании мюллеровы протоки, из которых образуется матка, нормально редуцируются, как и положено при «мужском» генотипе, но под влиянием не половых, а других, специфических «антимюллеровых» гормонов, к которым чувствительность тканей сохранена.

Врачи отмечают внешнюю привлекательность пациенток, связанную с активным действием на их организм эстрогенов. У них хорошая кожа, ногти, красивые волосы, не склонные к выпадению (алопеции).

Возможные симптомы синдрома Морриса:

• имеется влагалище, но нет шейки матки и матки;
• развитые по женскому типу молочные железы;
• яички расположены в животе или паховом канале.

Самый частый симптом – двусторонняя паховая грыжа у девочки.

В течение жизни больного аномально расположенные яички перерождаются в злокачественные новообразования, поэтому их необходимо своевременно удалять хирургическим путем.

У людей с этим заболеванием в клетках имеется мужской генотип 46 XY. Однако гормоны, которые вырабатываются в имеющихся яичках, не действуют на организм, и он развивается по женскому типу. Пациент ощущает себя женщиной, имеет гетеросексуальную ориентацию, то есть предпочитает контакты с мужчинами.

Нередко считается, что такой исторический персонаж, как Орлеанская дева (Жанна Д’Арк) имел синдром тестикулярной феминизации. Об этом, по мнению историков, свидетельствует ее решимость, активность и другие мужские черты характера, а также отсутствие менструаций. Однако «маскулинные» черты характера вовсе не являются обязательным признаком синдрома Морриса. Интересно, что даже в научных исследованиях влияние Y-хромосомы при этом заболевании на поведение так и не было доказано.

Осложнения и последствия

Синдром нечувствительности к андрогенам ведет к бесплодию.

Основные осложнения, которые могут развиться, это:

• паховая грыжа из-за неправильного расположения яичек в паховом канале;
• гипоспадия, сопровождающаяся уретритом, циститом, пиелонефритом;
• крипторхизм с последующим развитием рака яичек.

Диагностика

Распознавание патологии в детстве затруднено. Исключение составляют случаи обнаружения яичек в брюшной полости или паховом канале при случайном обследовании. У большинства больных синдром Морриса диагностируется в период полового созревания при долгом отсутствии менструаций.

Неполная форма обычно распознается раньше, так как в этом случае наружные половые органы изменены таким образом, что имеют черты и женских, и мужских.

Необходимое обследование:

1. . Обследование у генетика с определением хромосомного набора. При обнаружении у женщины только одной Х-хромосомы диагноз подтверждается.
2. УЗИ или МРТ органов малого таза.
3. Анализы крови с определением уровня гормонов: тестостерона (повышен), лютеинизирующего (повышен), фолликулостимулирующего (повышен, но в меньшей степени, чем лютеинизирующий).
4. Для разделения таких типов нарушения формирования пола у мальчиков, как синдром тестикулярной феминизации и еще одно заболевание из этой же группы (дефицит 5α-редуктазы второго типа), необходимо определение генов AR и SRD5A2. Иногда это имеет принципиальное значение, потому что при редкой болезни – дефиците 5α-редуктазы II типа – гормональная терапия эффективна, и поэтому ребенка сразу лучше воспитывать как мальчика.

Лечебные мероприятия

Лечение при синдроме Морриса зависит от его тяжести, психологических характеристик пациента и определяется индивидуально. Главная цель терапии – избежать развития такого тяжелого психологического нарушения, как гендерная дисфория.

При полной форме пациенты обычно воспитаны как девочки, при неполной – как мальчики.

Гормональная заместительная терапия

Если ребенок ощущает себя мальчиком, то для восстановления мужской гендерной идентичности подросткам могут назначаться соответствующие половые гормоны, например, тестостерон. Его нередко используют в виде мази, применяемой для увеличения размеров полового члена. Если лечение мужскими гормонами не начато в период полового созревания, то у взрослых оно будет уже малоэффективно, и тогда назначают внутримышечно высокие дозы тестостерона. В подростковый период у большинства больных начинают увеличиваться молочные железы, в этом случае их удаляют.

Препарат AndroGel применяемый в терапии синдрома Морриса, в качестве заместительной гормональной терапии при недостаточности тестостерона

Однако так как развитие болезни связано не с нехваткой мужских гормонов, а с нечувствительностью к ним тканей, гормонотерапия тестостероном часто не приводит к желаемому результату и не вызывает оволосения по мужскому типу, набора мышечной массы и других подобных признаков. Напротив, внешний вид пациентов больше напоминает женщин. Поэтому даже при неполной форме заболевания пациенту предлагают удаление яичек и введение женских гормонов, а при необходимости и пластику груди. Особенно это необходимо при психологическом восприятии больным самого себя как женщины.

Если принято решение не проводить лечение андрогенами, то необходимо назначение и – женских половых гормонов. Их начинают принимать, если ребенок ощущает себя девочкой, в 10-11 лет. Используются таблетки или пластыри, содержащие этинилэстрадиол.

Гормоны с заместительной целью вводятся до наступления среднего возраста менопаузы – около 50 лет.

Психологическая поддержка

Эта помощь очень важна для пациентов с синдромом тестикулярной феминизации. Полезно общение с людьми, страдающими этим заболеванием, их эмоциональная поддержка и жизненные советы. В зарубежных странах имеется развитая сеть групп психологической помощи для таких людей.

В связи с особенностями внешнего вида и малой эффективности назначения мужских гормонов ребенка с этим заболеванием лучше воспитывать как девочку.

Хирургическая помощь

Стандартная операция при синдроме Морриса – удаление яичек. Риск их раковой опухоли в возрасте до 20 лет составляет 3%, а к 50 годам – уже 30%. Поэтому орхиэктомию необходимо выполнить до достижения ребенком 18 лет.

Так как пациенты ощущают себя женщинами, им может потребоваться операция по пластике влагалища. Ее выполняют после достижения 18 лет. Альтернатива операции – бескровный кольпопоэз, позволяющий удлинить влагалище без вмешательства хирурга с помощью специального приспособления – элонгатора. Его начинают использовать с возраста 16 лет.

При значительной деформации наружных половых органов еще у маленьких детей проводятся косметические реконструктивные операции для придания гениталиям обычной формы.

При легких формах неполного синдрома Морриса возможно хирургическое лечение крипторхизма с перемещением яичек в мошонку и коррекцией гипоспадии.

Прогноз

Забеременеть или быть донорами клеточного материала для оплодотворения пациенты с синдромом Морриса не могут. Использование суррогатного материнства по этой же причине невозможно – у пациента чаще всего просто нет половых желез. Поэтому единственный способ стать матерью для больных с полным синдромом Морриса – усыновление.

В остальном прогноз заболевания хороший. Оно не влияет на продолжительность жизни. Пациенты могут добиваться хороших результатов в спортивных состязаниях, но они не могут принимать участие в женских командах, поскольку имеют мужской генетический набор.

Синдром андрогенной резистентности (САР) - наследственные нарушения, обусловленные дефектом андрогенных рецепторов у индивидуумов с кариотипом ХУ с нарушением связывания либо распознавания андрогенов и приводящие к ряду фенотипических аномалий мужского организма (от формирования нормального женского фенотипа до изолированной аноспермии/азооспермии ).

Частота встречаемости. F. Jagiello и J. Atwell в 1962 г. на основании обнаружения у девочек паховых грыж, содержащих мужские гонады, подсчитали частоту встречаемости САР: 1 на 65 000 мужских генотипов . L. DeGroot называет другую цифру: 1 на 60 000 , G. Hauser — 1 на 2 000 , W. Adams-Smith — 1 на 20 000 . Наиболее точными из доступных на сегодняшний день считаются результаты датского исследователя S. Bangsboll: 1 на 20 400 младенцев мужского пола (учитывались только госпитализированные случаи, поэтому истинная частота встречаемости, безусловно, гораздо выше) .

Полный САР стоит на 3-м месте среди причин первичной аменореи после дисгенезии гонад (синдром Тернера) и врожденного отсутствия влагалища (синдром Майера—Рокитанского—Кустера—Хаусена) . Частота встречаемости частичной формы САР, безусловно, выше, но точными данными мы не располагаем.

САР включает феминизацию или снижение маскулинизации наружных половых органов при рождении, аномалии развития вторичных половых признаков в период пубертата, бесплодие .

Диагноз САР выставляется пациентам: 1) с кариотипом 46 XY; 2) с нарушением маскулинизации наружных половых органов; 3) с нарушением сперматогенеза на фоне нормально развитых яичек; 4) с отсутствием или рудиментами мюллеровых структур; 5) с нормальным или повышенным синтезом тестостерона; 6) с нормальной конвергенцией тестостерона в дигидротестостерон; 7) с нормальным или повышенным уровнем лютеинизирующего гормона; 8) с дефицитом или дефектом андроген-связывающей способности фибробластов кожи гениталий; 9) с дефектом АР-гена (хромосомальный локус Xq11-q12), подтвержденным молекулярно-генетическим тестированием. При полном САР последний подтверждается в 95% случаев.

Мутации гена рецепторного протеина можно условно разделить на две категории: 1) нарушения, приводящие к изменению последовательности структуры андрогенного рецептора (включение преждевременных конечных кодонов, сдвиг рамки генетического кода, удаление, вставление или замена участков РНК). Андрогенный рецептор (АР), образовавшийся в результате перечисленных генетических изменений, чаще всего ассоциируются с полной андрогенной резистентностью; 2) нарушения, возникающие в результате замены одной аминокислоты (АК) в структуре АР-протеина. В отличие от 1-го типа нарушений, данные мутации способны вызывать полный спектр фенотипов, обусловленных андрогенорезистентностью. Эти мутации в зависимости от локализации своего домена в рецепторном протеине также делятся на две большие группы: мутации ДНК-связывающего домена и мутации гормон-связывающего домена. АК-замещение ДНК-домена влечет за собой нарушение способности АР распознавать вещества-мишени в пределах или в смежных с андроген-чувствительными генах. Замещение АК-остатков внутри гормон-связывающего домена приводит к различным нарушениям способности связывания лиганда АР.

Диагностика САР осуществляется на одном из следующих жизненных этапов: у ребенка после выявления грыжи или нестандартных гениталий; у подростков при обращении по поводу первичной аменореи; у взрослых обычно в случае случайной находки.

Вначале необходимо выяснить состав полового хроматина пациента: 1) путем исследования хроматина в мазке, взятом с внутренней боковой поверхности щеки (достаточно грубый метод, поскольку определение основано на обнаружении под микроскопом изменения цвета клеток); 2) исследованием крови (определение кариотипа основано на различиях по форме Х и Y хромосом); 3) в 2002 г. английский генетик I. Hughes, специализирующийся на САР, предложил новый метод, который назвал Fluoro In Situ Hybridisation (FISH), при котором Х хромосома светится зеленым цветом, а Y — красным.

Для пациента с преимущественно женским фенотипом на фоне отсутствия мюллеровых структур наличие мужского кариотипа является доказательством САР, тогда как больным с преимущественно мужским фенотипом необходимо провести еще ряд исследований для исключения иной патологии половой дифференцировки.

Существует множество классификаций САР, однако наиболее часто в зарубежной литературе применяются нижеследующие:

Классификация С.Quigley (1995) (наиболее полно и подробно характеризует многообразие фенотипических нарушений) - см. бумажную версию журнала.

В последнее время широкое распространение получила классификация G. Sinnecker (1997) , удобная в практическом использовании - см. бумажную версию журнала.

Исследование крови: 1) определение кариотипа (обязательно для всех); 2) 17-гидроксипрогестерон (при подозрении на врожденную надпочечниковую гиперплазию); 3) тестостерон: нормальный или повышенный; 4) дигидротестостерон: в норме; 4) андростендион; 5) проба с хориогонадотропином (ХГТ) человека (3-дневный или 3-недельный тест). ХГТ человека похож на гипофизарные рилизинг-гормоны, поэтому в ответ на его введение уровень тестостерона будет повышаться, что поможет отдифференцировать САР от недостаточной продукции андрогенов; 6) гонадотропины (ФСГ, ЛГ).

Исследование мочи: экскреция стероидов с мочой (не всегда информативна), может быть полезна при определении недостаточности фермента 5-aльфа-редуктазы.

Инструментальные исследования: 1) УЗИ органов малого таза. Позволяет установить наличие или отсутствие структур - производных мюллеровых протоков и отдифференцировать САР от синдрома Свиэра, дисгенезии гонад; 2) УЗИ брюшной полости и паховой области (может помочь обнаружить яички); 3) ЯМР — при неинформативности предыдущих методов исследования; 4) синография в настоящее время не используется, но ранее применялась для уточнения степени вагинальной гипоплазии.

Исследование с использованием общего наркоза: диагностическая лапароскопия применяется при недостаточно информативной картине на фоне других инструментальных исследований либо непосредственно при планировании операции для уточнения расположения яичек. Диагностическая лапаротомия в настоящее время не применяется.

Биопсия кожи гениталий: 1) применялась ранее в научных целях, в настоящее время иногда используется для получения ДНК (чаще применяют кровь); 2) для выявления нарушений андроген-связывающей способности фибробластов кожи гениталий .

Биопсия гонад. Исследуют яички, выделенные оперативным путем. В случае САР ткани имеют нормальное строение и их функция сохранена (несмотря на то что они не производят зрелых сперматозоидов). В других ситуациях гонады могут быть в виде продольных полос, могут быть недоразвитыми, бывают даже зачатки яичек. В настоящее время биопсия применяется редко, в основном для подтверждения истинного гермафродитизма в случае обнаружения зачатков яичек.

Исследование ДНК . Для выделения ДНК обычно используется кровь. При полном САР ген-носитель мутации может быть идентифицирован более чем в 2/3 случаев. При его обнаружении на носительство мутантного гена обследуются остальные члены семьи. Постоянно такие исследования проводятся в Кембридже (Великобритания), в штате Даллас (США) и во Франции. Другие европейские и американские центры выполняют подобные исследования исключительно в научных целях, учитывая их дороговизну, трудоемкость и существенные временные затраты.

Антимюллеров гормон. Известен также как мюллер-ингибирующий фактор, или МИФ. Мюллеровы протоки дают начало матке и фаллопиевым трубам, эти структуры регрессируют в ответ на антимюллеров гормон, продуцируемый яичками. Данное исследование широко применяется в США и считается хорошим маркером присутствия яичек .

Семейный анамнез. Менее 1/3 случаев САР возникает в виде спонтанных мутаций, тогда как в остальных случаях прослеживается стойкое наследование только по материнской линии . При выявлении похожего состояния среди родственников по отцовской линии либо в случае кровного родства между родителями следует предположить наличие другой патологии, наследуемой аутосомным путем (не Х-сцепленное наследование).

Пренатальная диагностика. САР может быть выявлен на 9—12-й неделе гестации путем забора ворсин хориона. После 16 недель патологию можно обнаружить с помощью УЗИ либо амниоцентеза (при исследовании амниотической жидкости) . Тем не менее методы пренатальной диагностики используются достаточно редко, в основном в случаях семейного заболевания.

Объективный осмотр : 1) отсутствие экстрагенитальных аномалий; 2) наличие двух недиспластичных яичек; 3) отсутствие или рудимент мюллеровых структур (фаллопиевых труб, матки, шейки), гипоплазия влагалища; 4) нарушение сперматогенеза и/или развития вторичных половых признаков в период пубертата.

Методы, применяемые для выявления носителя мутантного гена. В 1960—1970-х годах с помощью биопсии кожи гениталий оценивалась андроген-связывающая способность, у носителей мутантного гена она составляла 50%. Недостатком метода является то, что суть некоторых мутаций АР гена заключается не в нарушении связывания, а в нарушении распознавания нужной последовательности нуклеотидов . C 1990 г. применяется исследование ДНК (ДНК выделяют из образца крови пациента либо из биоптата внутренней поверхности щеки). Вначале получают образец от члена семьи с САР, далее устанавливается последовательность ДНК и проводится скрининг на наличие данной мутации у одной из ХХ женщин семьи. В настоящее время применяется метод определения так называемых «повторяющихся участков», содержащих выбранную пару АК. Длина повторяющегося участка устанавливается у индивидуума с САР, а далее проводится поиск соответствия данного участка участку на Х хромосоме ХХ женщины из семьи больного индивидуума. Метод достаточно прост и не требует специальных лабораторных условий .

При невозможности проведения биохимических исследований можно выявить носителя мутантного гена на основании следующих сведений : 1) наличие родственников с САР по материнской линии; 2) отсутствие пубертата у XX женщины; 3) сниженное оволосение лобковой/подмышечной области у XX женщины; 4) асимметричное лобковое/подмышечное оволосение у ХХ женщины; 5) снижение костной плотности у ХХ женщины.

Подходы к лечению САР — хирургические, психологическая поддержка, гормональная заместительная терапия и др. — зависят от степени выраженности фенотипических аномалий.

Полный САР. Чаще всего прибегают к хирургическому удалению тестикулов после пубертата, когда феминизация считается завершенной. Феминизация имеет место частично благодаря тестикулярным эстрогенам, частично благодаря конверсии периферических андрогенов в эстрогены. Основанием для постпубертатной гонадэктомии является высокая вероятность малигнизации. Препубертатная гонадэктомия применяется только в тех случаях, когда тестикулы являются причиной физического и эстетического дискомфорта или при наличии паховой грыжи. В последнем случае терапия эстрогенами назначается для моделирования наступления пубертата, для установления феминизации и предотвращения остеопороза . Учитывая гипоплазию влагалища, может потребоваться его растяжение (для предотвращения диспареунии) или даже пластика.

Частичный САР (предоминантно-женский). Подходы к лечению схожи с таковыми при полном САР, за исключением того, что в данном случае чаще применяется тестикулэктомия (до наступления пубертата), которая предотвращает развитие выраженной клиторомегалии.

В некоторых случаях для сохранения либидо в постпубертатном периоде используют комбинированную эстроген-андрогенную терапию.

Частичный САР (предоминантно-мужской). Практикуется назначение препаратов андрогенов, начиная с периода пубертата; контроль за ростом и развитием наружных половых органов; при необходимости на фоне андрогенотерапии применяется фаллопластика. Однако эффективность долговременной андрогенотерапии до сих пор считается спорной . При развитии гинекомастии в пубертате прибегают к маммопластике.

Легкий САР. При развитии гинекомастии требуется маммопластика, при нарушенной вирилизации — терапия андрогенами.

Литература

1. Adams-Smith W.N., Peng M.T. // J. Embryol. Morph. — 1967. — V. 17. — P.171.

2. AIS Support Group UK http://www.medhelp.org/www/ais/ Q. Wang, F.J. Ghadessy, A. Trounson et al.

3. Androgen Receptor Gene Mutations Database http://www.mcgill.ca/androgendb/

4. Bangsboll S. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1992. — V. 71. — P.63—66.

5. Chang C.S., Kokontis J., Liao S.T. // Proc. Natl. Acad. Sci. — 1988. — V. 85. — P.7211—7215.

6. DeGroot L.J. (ed.) Endocrinology. — Philadelphia PA, Saunders, 1989. — V. 2 (ed. 2).

7. Hauser G.A. Testicular Feminization. — New York: Acad. Press, 1963.

8. Jagiello F., Atwell J.D. // Lancet. — 1962. — N 1.— P. 329.

9. Lumbroso R., Beitel L.K., Vasiliou D.M. et al. // Hum. Genet. — 1997. — V. 101. — P.43—46.

10. McKusick. Androgen Insensitivity Syndrome. — 2003.

11. Michael J. McPhaul // Rec. Progress in Hormone Res. — 2002. — V. 57. — P.181—194.

12. Michael J. McPhaul, James E. Griffin Male // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — V. 84 (10). — P. 3435—3441.

13. Pinhas-Hamiel, Yaron Zalel, Eric Smith et al. // Ultrasound J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87(10). — P. 4547—4553.

14. Pinsky, Trifiro М. Androgen Insensitivity Syndrome. — 2002.

15. Puck T.T., Robinson A., Tjio J.H. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1960. — V. 103. — P. 192—196.

16. Quigley C.A., De Bellis A., Marschke K.B. et al. // Endocrinol. Rev. — 1995. — V.16. — P.271—316.

17. Rey R., Mebarki F., Forest M.G. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — V.79. — P. 960—964.

18. Sinnecker G.H., Hiort O., Nitsche E.M. et al. // Eur. J. Pediatr. — 1997. — V.156. — P.7—14.

19. Wang F.J., Ghadessy A., Trounson D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — V. 83(12). — P. 4303—4309.

20. Weidemann W., Peters B., Romalo G. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — V. 83. — P.1173—1176.

21. Wisniewski A.B., Migeon C.J., Meyer-Bahlburg H.F.L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — V. 85. — P. 2664—2669.

Медицинские новости. - 2004. - №7. - С. 64-67.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.